/
00:00
Phone
Phone
John Doe

Registrační formulář
Termín:

*Zvolte termín vašeho kurzu. Zobrazují se pouze termíny, na které je možné se aktuálně přihlásit.

Jméno:
Příjmení:
Bydliště:
E-mail:
Pokud již máte registraci v systému COSY u ERC, použijte pro snazší párování stejný e-mail.
Telefon:
Typ registrace:
Členství:
ČLK ID lékaře:
Typ plátce:
IČO:
  • V případě, že potřebujete doklad s hlavičkou firmy (nemocnice), prosíme o vyplnění IČO, následně se informace automaticky načtou ze systému ARES.
  • V případě úhrady nákladů z registračního formuláře třetí stranou, využijte kolonku Poznámka pro uvedení názvů položek a názvu firmy, která náklady hradí. Následně Vám upravíme dle potvrzené informace zálohovou fakturu
DIČ:
Společnost / Osoba:
Ulice:
Město:
PSČ:
Země:
Poznámka:

Registrační formulář
Celkem k úhradě: